Centre de chirurgie des yeux

La chirurgie réfractive fait elle courir un risque supplémentaire aux myopes forts opérés ?

Jean-Marc Legeais — Tue, 03 Jan 2012 19:36:10 +0000

Quel que soit l’acte opératoire, ces yeux myopes sont prédisposés à des complications rétiniennes spécifiques potentielles, telles que le décollement de rétine et des atteintes de la rétine centrale par l’apparition de néovascularisation sous rétinienne (hémoculopathie rétinienne). Il est donc difficile de déterminer l’incidence de ces complications liées directement à la chirurgie de la myopie. La probabilité de faire un décollement de rétine augmente avec l’importance de la myopie. Le risque pour une myopie de 0 à 5 dioptries est de 1 pour 7000, de 1 pour 3000 entre 5 et 10 dioptries, et de 1/200 au-delà de 10 dioptries. Le risque d’une complication rétinienne importante directement liée à une chirurgie cornéenne de type LASIK est de l’ordre de deux pour mille. Le risque lié à une chirurgie du cristallin clair est nettement plus important et est de l’ordre de 2 à 8%. Le risque est d’autant plus important que le patient soit opéré jeune, ce qui explique que cette intervention n’est proposée qu’avec réserve pour des myopies fortes après l’age de 40 ans.

Chirurgie de la myopie : que faire en cas de sous correction ?

Jean-Marc Legeais — Wed, 28 Dec 2011 19:32:45 +0000

Après une opération de chirurgie réfractaire avec le LASIK, la qualité optique du résultat est obtenue dans les premiers jours. Une sous correction peut être compensée par un complément de traitement laser dans les 3 premiers mois qui suivent l’intervention. Elle consiste dans les mêmes conditions de réalisation du LASIK à soulever le capot cornéen et de compenser l’insuffisance de traitement. Le geste est simple et ne nécessite pas une nouvelle découpe de la cornée. En effet il est aisé de retrouver le lit de dissection et de resoulever le capot cornéen. La fréquence des retraitements varie selon les opérateurs et le laser utilisé mais il existe une très forte corrélation entre le degré de la myopie et le taux de retraitement. Il est de l’ordre de 3% pour les myopies de –1.00 à –6.00, mais atteint 10% pour les myopies de –6.00 à –10.0 dioptries. Le retraitement est réalisé à la demande du patient pour un résultat visuel insuffisant. En règle générale, une acuité visuelle inférieure à 5/10 sans correction. Avant retraitement, moins de 4% des yeux ont une acuité visuelle sans correction de 5/10 contre 60% après retraitement.

Chirurgie réfractive : le résultat optique est il efficace et stable ?

Jean-Marc Legeais — Wed, 21 Dec 2011 19:28:45 +0000

L’efficacité d’une chirurgie réfractive peut être définie comme le rapport entre l’acuité visuelle non corrigée postopératoire sur la meilleure acuité visuelle corrigée préopératoire. Cette efficacité pour le LASIK comme pour la PRK est de 80 % environ à 1 an.
La stabilité du résultat est obtenue dans plus de 90% des cas, mais le risque de régression optique est d’autant pus important que la myopie traitée soit élevée. Les résultats réfractifs obtenus après LASIK et PRK permettent d’obtenir une emmétropie dans 50 à 75 % des cas.
La régression optique après LASIK ou PRK (laser de surface) s’observe peu pour des myopies jusqu’à 6 dioptries. Au-delà la fréquence des régressions augmente sensiblement. La stabilité du résultat réfractif peut être considérée comme définitive après 6 mois. Il est plus fréquent pour les faibles myopies avec un traitement de surface qu’avec le LASIK. Le principal facteur de régression est le degré de la myopie initiale. Cette régression est liée d’une part au remodelage stromal secondaire et d’autre part à l’hyperplasie épithéliale secondaire. La taille de la zone optique choisie lors de la photo ablation influence aussi la régression, les petites zones d’ablation induisant des régressions plus importantes.
La vision nocturne peut parfois être modifiée avec des phénomènes visuels gênant comme des halos lumineux, des éblouissements ou des images fantômes. Ces phénomènes sont liés à des phénomènes prismatiques liés à la diffraction de la lumière au niveau des bords de la zone optique. Ces phénomènes s’observent dans 5 à 10% des cas, le plus souvent discret et peu gênant. Leur importance est favorisée par une zone optique de petite taille pour une myopie importante.

Opération laser des yeux : limites et complications secondaires de la chirurgie de la myopie

Jean-Marc Legeais — Wed, 14 Dec 2011 19:26:06 +0000

Les complications réelles après chirurgie de la myopie sont rares mais il existe des limites et certaines insuffisances de correction dont le retentissement visuel peut être important malgré un bon résultat en terme d’acuité visuel.
Les mécanismes pouvant diminuer la qualité de la vision après chirurgie de la myopie peuvent être expliqués par la modification de la forme de la cornée, des modifications modérées de sa transparence et des effets de bords liés à la limitation de la surface de la zone optique traitée.
La cornée normale est asphérique et dite prolate (plus courbe au centre qu’en périphérie). Cette forme est considérée comme idéale pour obtenir des acuités visuelles élevées sans aberrations optiques importantes ; On retrouve cette forme de cornée chez les animaux prédateurs ayant besoin d’une haute acuité visuel au contraire des herbivores dont la cornée est dite oblate (plus plate au centre qu’en périphérie) dont les champs de visions sont plus larges avec une vision centrale plus médiocre.
La majorité des actes de chirurgie réfractive cornéenne entraîne un aplatissement central avec des zones de transition avec la cornée résiduelle plus ou moins abrupte pouvant générer des distorsions optiques.

Chirurgie des yeux : LASIK, les suites et traitement post opératoires d’une chirurgie réfractive

Jean-Marc Legeais — Wed, 07 Dec 2011 19:21:05 +0000

Les suites opératoires du LASIK sont plus simples du fait du caractère indolore de la procédure en post opératoire. Aucune ablation de l’épithélium cornéen n’étant faite pendant la chirurgie, il existe une réaction inflammatoire minime avec une récupération visuelle rapide. Par contre ce capot cornéen créé lors de la découpe intracornéenne nécessite une surveillance dans les 24 premières heures.
Il est important de protéger les yeux pendant la première nuit et d’interdire aux patients de se frotter les yeux les premiers jours. Il existe un risque de déplacement secondaire du capot pouvant entraîner une chute ou une absence de récupération visuelle qui doit être obtenue dans les 12 premières heures. Une visite de contrôle le lendemain de l’acte opératoire est donc nécessaire. Un arrêt de travail n’est en général pas utile en post opératoire.
En post-opératoire immédiat, une association d’un antibiotique local et de dexaméthasone en collyre est la règle sur une dizaine de jours. Elle diminue l’irritation oculaire secondaire à l’anneau de succion, prévient le risque de complication inflammatoire ou infectieuse au niveau de l’interface. Une complication infectieuse peut néanmoins être observée dans 1/5000, fréquence équivalente pour un laser de surface. C’est une complication grave dont l’évolution va dépendre de la nature du germe. Le plus redouté étant une infection à pseudomonas aeruginosa pouvant constituer un abcès de cornée en moins de 24 heures et diffuser en quelques jours sur l’ensemble de la surface et de la profondeur de la cornée. Son traitement nécessite une antibiothérapie locale et générale.

Un syndrome d’interface avec réaction inflammatoire peut être observé dans 0.5% des cas. Il s’observe au niveau du plan de dissection de la cornée et se caractérise par des douleurs oculaires, une rougeur et une baisse de la fonction visuelle. Il survient dans la première semaine post opératoire, et une diminution de la vision de l’œil opéré après quelques jours doit alerter même en dehors de signes fonctionnels importants. Son traitement repose sur l’instillation de dexamétasone pendant 10 à 15 jours.
L’absence de désépithélialisation de la cornée explique le caractère indolore du LASIK et la vitesse de récupération visuelle. L’interface au niveau de la découpe est pratiquement invisible même avec un système d’examen grossissant comme la lampe à fente de l’ophtalmologiste. Le résultat optique à 24 heures est très proche du résultat définitif. Pour les fortes myopies traitées, il existe une légère régression physiologique de l’ordre de 5% dont le chirurgien doit tenir compte.

Chirurgie réfractaire : surveillance et traitement post opératoire après laser EXCIMER de surface (PRK : Photo Kératectomie Réfractive)

Jean-Marc Legeais — Mon, 28 Nov 2011 19:11:40 +0000

Si la procédure est en elle même indolore, la désépithélialisation de la cornée nécessaire à la réalisation de la photoablation est douloureuse pendant 24 à 48 heures, durée nécessaire pur obtenir une réépithélialisation complète de la surface de la cornée traitée.
Juste après la procédure il est posé un pansement oculaire après avoir instillé une goutte d’un anti inflammatoire non stéroïdien et l’application d’un collyre ou d’une pommade antibiotique. Il est fréquent d’associer un antalgique non morphinique pendant 48 heures et un endormisseur rapide au coucher.
Il est nécessaire de proposer un arrêt de travail de quelques jours pour passer la période algique.
L’épithélialisation de la cornée doit être obtenue dans les 3, 4 premiers jours. Au delà de 7 jours ont considère qu’il existe un retard de cicatrisation pathologique. Il est alors impératif d’arrêter tout traitement local par anti-inflammatoire non stéroïdien utilisé à visé anti inflammatoire et antalgique mais pouvant également ralentir la cicatrisation épithéliale. Ce retard de cicatrisation s’observe dans 0.5% des cas.

L’antibiothérapie est en réalité le seul traitement véritablement indispensable bien que les infections post opératoire restent rarissimes. En France, on fait appel le plus souvent à un traitement local par aminoside, une fluoroquinolone (ciprofloxacine) ou un antibiotique comme la bacitracine. Une fois l’épithélialisation obtenue il est classique de proposer une corticothérapie locale sous forme de dexaméthasone 0.1% ou d’acétate de prednisolone 1% pendant 2 à 4 semaines.
La transparence cornéenne peut parfois être modifiée de façon plus ou moins importante par une opalescence de la zone traitée. Ce phénomène cicatriciel est connu sous le terme de haze. Il débute dans les premières semaines du traitement et régresse dans la grande majorité des cas après 3 à 6 mois est lente et sa disparition totale peut nécessiter plus de 6 mois. Il s’accompagne fréquemment d’une diminution de l’effet réfractif obtenu et se traite par corticothérapie locale (dexaméthasone).
La récupération visuelle souvent proche de 10/10 sans correction n’est pas obtenue avant une quinzaine de jours. L’augmentation de l’acuité visuelle s’améliorera progressivement pendant cette période et il est important d’en informer le patient. Il existe souvent dans cette procédure une limitation transitoire sur une période comparable de la vision de près. Ce phénomène transitoire est lié à une augmentation de l’épaisseur de la couche épithéliale de la cornée pendant la phase cicatricielle qui entraîne une presbytie modérée et transitoire. Il a été démontré que l’épithélium de la cornée n’est pas uniquement une barrière protectrice mais également une véritable lentille optique biologique dont les modifications d’épaisseurs vont s’accompagner d’une modulation de l’effet optique.

Existe-t-il des contre-indications à la chirurgie de la myopie ?

Jean-Marc Legeais — Sun, 20 Nov 2011 18:33:09 +0000

Il existe des contres indications relatives liées à l’état général des patients à rechercher systématiquement. Il est vivement déconseillé de traiter une femme enceinte et cela quelque soit l’état d’avancement de la grossesse. Il existe un risque évolutif de la myopie pendant cette période devant faire repousser l’acte opératoire à une période d’environ 6 mois après l’accouchement en dehors de toutes modifications réfractives. Les patients atteints d’une maladie de système ou sous immunosuppresseurs sont à exclure. Le diabète en fonction de sa gravité, de sa stabilité peut être également une contre indication, de même une maladie atopique sévère doit être recherchée.

Diverses manifestations oculaires ne sont pas compatibles avec une chirurgie de la myopie. Les principales d’entre elles sont la présence d’un astigmatisme irrégulier, d’une atopie oculaire, d’ une maladie virale herpétique, une cornée vascularisée, un syndrome sec sévère, une anomalie de la sensibilité de la cornée, un risque de décompensation de la cornée, un kératocône, un patient monophtalme, un glaucome feront récuser ces patients candidats à une chirurgie de la myopie.

Chirurgie des yeux : peut-on traiter toutes les myopies ?

François-Xavier Magnin — Tue, 15 Nov 2011 17:36:33 +0000

Quelle que soit l’importance de la myopie, le traitement ne peut être proposé que sur des myopies stables non évolutives depuis au moins deux ans. Cela exclut pratiquement les jeunes patients avant l’age de 18, 21 ans où la myopie garde encore un certain potentiel évolutif.

Pour une faible myopie entre 1 et 4 dioptries, le laser excimer de surface garde des indications, plus rarement l’implantation d’anneaux intra-cornéens est proposée. Son avantage réside sur l’absence de traitement de la zone optique centrale, sa réversibilité, mais nécessite l’introduction dans l’épaisseur de la cornée de deux demi-anneaux en PMMA ( polyméthylméthacrylate) plus connu sous la dénomination de plexiglas.

Pour les myopies entre 3 et 10 dioptries, le LASIK (laser assisted in situ keratomileusis) est pratiquement systématiquement proposé. La vitesse de récupération visuelle, son caractère indolore et la qualité des résultats en font le traitement de chirurgie laser de référence actuel.

Pour les fortes myopies entre 10 et 15 dioptries la discussion est ouverte entre le LASIK qui ne peut être utilisé avec sécurité au-delà de 12 dioptries si l’épaisseur de la cornée est suffisante et l’utilisation d’un implant cristallinien artificiel posé sur l’œil phake (ayant gardé son cristallin). Le LASIK nécessite de garder une épaisseur de cornée postérieure résiduelle de 300 microns et une zone optique suffisamment large. Lorsque le LASIK n’est plus possible techniquement, l’utilisation de ces implants phakes restent une solution. Le recul et le nombre de patients traités sont encore limités.

Au delà de 15 dioptries, l’utilisation de ces implants artificiels posés sur œil phake reste la seule alternative possible avant 40 ans pour le traitement de ces très fortes myopies.

Après 40 ans et en cas de début d’opacification modéré du cristallin, la chirurgie du cristallin clair peut être envisagé.

Dans tous les cas, la chirurgie de la myopie ne doit être envisagée qu’après un contrôle méticuleux de la périphérie de la rétine et de la macula afin de limiter le risque de complications de type décollement de la rétine et d’hémorragie maculaire.

Qui peut être opéré de chirurgie réfractive : Les motifs de consultation pour une opération laser de l’œil?

Jean-Marc Legeais — Tue, 08 Nov 2011 17:29:09 +0000

Les demandes d’une chirurgie de la myopie tendent progressivement à s’élargir avec des demandes qui il y a encore 10 ans étaient limitées à des raisons professionnelles mais sont devenues aujourd’hui de plus en plus cosmétiques.

Les motivations amenant a envisager une opération laser des yeux qui sont les plus souvent retrouvées sont le désir d’améliorer la vision sans l’aide d’un système optique, de se libérer de la contrainte du port de lunettes ou de lentilles de contacts. Elles représentent aujourd’hui 70% des demandes. Les raisons liées à une activité sportive ou à améliorer son apparence sont observées en second dans près de 60 % des cas. Plus rarement des raisons de coût liées à l’entretien des lentilles, ou au renouvellement des lunettes. Les raisons professionnelles qui étaient encore il y a 10 ans la première des indications ne représentent plus que 20 % des demandes. De nombreux corps d’état ont en effet des pré-requis visuels imposés comme par exemple la police, l’armée ou comme certaines administrations et certains emplois de sécurités ou de conduites.

La majorité des patients demandeurs ont entre 23 et 40 ans et ont le plus souvent fait des études universitaires. On observe un élargissement de la population demandeuse qui de plus en plus touche toute les catégories sociales. Cette chirurgie n’est pas remboursée par la sécurité sociale et peu de mutuelle prenne en charge l’acte opératoire au même titre que les autres traitements classiques de la myopie que sont les lunettes et les lentilles de contacts. Le coût par œil de cette intervention peut aller de 1200 Euros environ par œil dans un centre hospitalier à 1400 Euros dans une structure privée en fonction de la technique proposée.

Chirurgie de la myopie : les débuts de la chirurgie réfractive

Jean-Marc Legeais — Wed, 02 Nov 2011 17:16:58 +0000

Vers 1930, le japonais le docteur Sato démontre pour la première fois qu’il est possible de modifier la courbure de la cornée et de traiter la myopie en procédant à des incisions radiaires en passant par voie endoculaire. Cette technique sera abandonnée devant l’apparition de décompensation cornéenne avec apparition d’œdème de cornée liée à la destruction de l’endothélium cornéen dont le rôle n’était pas connu. Cette procédure est abandonnée jusque dans le milieu des années 70 ou le soviétique Fyodorov réintroduit la technique d’opération laser des yeux en procédant à des incisions radiaires réalisées à la surface de la cornée respectant la physiologie cornéenne. Cette technique dominera la chirurgie réfractive jusqu’à l’introduction de nouvelle génération de laser, les lasers excimers, vers le milieu des années 80 capable de sculpter la cornée, c’est à partir de cette période que la chirurgie de la myopie se diffuse très largement